インシデントレポートの分析ってどうするの？
インシデントレポートの目的とは
インシデントレポートの目的は、医療現場で起こっている問題点や課題点、安全や安楽を阻害する要因を排除するために行うものです。そのため、インシデントレポートはヒヤリハットの段階から組織に周知することが大切であり、軽微な問題から対策をとることで大きな問題（死亡事故）に及ばないようにするためである。
インシデントレポートというと、誰がやったんだみたいな責任追及をする人がいますが、コレははっきり行って組織の成長を停滞させる原因になります。誰がやったなんてどうでもいいことで、なぜこの現場で起きたのか原因追求で課題をチームで解決していくことが望まれますね！
インシデントレポートの分析の方法について、レポートの分析方法について２つ紹介します。
①４M分析
②KYT分析
４M分析とは
発生した事故について
人的要因（Man）
環境的要因（Media）
設備的要因（Machine）
管理的要因（Management)
の４つの要因に分け、対策を講じる手法です。
作業を行う上で必要なこと
①各要素を必ず一つは書くようにすること
②５W１Hを欠かさず記入すること
Step UP
同じインシデントを当事者以外の発見者や関係者が記入することで多方面からの分析が可能となり、また業務に関わった関係者の心理的な側面も分析できるなど利点があります。可能であれば、一つの事例を多くの関係者で記載し、検討することが望ましいです。
KYT分析とは
Kiken Yochi Trainingの頭文字をとってKYTと呼ばれています。
内容としては、工事や製造などの作業に従事する作業者が、事故や災害を未然に防ぐことを目的に、その作業に潜む危険を予測し、指摘し合う訓練として確立したものです。
| 利点 | ① 短時間で実施できる ② 少人数で意見交換ができる ③ 当面の「対策」「チーム行動目標」が決まる ④ 改善策を即実践できる ⑤ 繰り返しインシデントレポートKYTを行うことで、安全に対する意識が向上する |
| 欠点 | ４M分析のように深く分析ができないので、インシデントレベルの高い事案に対しては不向き |
KYT分析の具体的な取り組み方
方法
| 対象 | インシデントレベル２以下の事例 |
| 時間 | 15分以内 |
| 人数 | 2～３名からの少人数で（なるべく当事者を含める） |
手順
３ラウンド形式で実践する。
| １R | 問題点の洗い出し ① 司会、記録者を決める ② 時計回りにグループメンバー全員が、インシデント発生に関連あると思われる問題を思い浮かべて話し合う（５～７項目程度、司会者、記録者発表する） |
| ２R | 改善策を出す 問題点に対して、具体的・前向き・実行可能な「自分ならこうする」という改善策のアイデアを出し合う （注意点） ※改善策として発表されたことがらについて否定してはいけない |
| ３R | スローガン（行動目標）を設定する 改善策の中から１項目を絞り込む（複数のものをまとめてもOK） 「二度と繰り返さないようにこう取り組む」という決意のスローガンを作成する。行動内容が目に浮かぶ、具体的な目標を決める（15文字以上） ※～する時は、～を～して～しよう！ヨシ！ ※～を ～して ～しよう！ヨシ！ |
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